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La forma de Autorización
Nombre del Padre/Tutor Legal:
Apellido
Yo doy permiso a:
1.
2.
A llevar mi(s) hijo(s):
A:
Si solo una cita, por favor especifique la fecha:
AUTORIZACIÓN PARA DAR CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DENTAL/HACER CITAS EN EL FUTURO
Por favor seleccione una opción:
FIRMA DEL PADRE/TUTOR LEGAL
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