5. RECONOCIMIENTOS Y FIRMAS
A. Reconocimientos
1. Entiendo que esta autorización es voluntaria y no afectara mi elegibilidad para recibir beneficios, tratamiento, inscripción o pago de cuentas.
2. Entiendo que si la persona/organización autorizada a recibir mi información médica protegida no es un plan de salud o proveedor de atención medica, las regulaciones de privacidad pudieran no continuar protegiendo la información.
3. Entiendo que puedo inspeccionar u obtener una copia de la información médica protegida compartida bajo esta autorización, enviando una petición por escrito a la dirección señalada en la parte inferior de esta forma.
4. Reconozco que la información autorizada a ser revelada puede incluir archivos, los cuales pueden indicar la presencia de enfermedades transmisibles o no-transmisible.