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Historial médico

Aunque el personal dental trata principalmente el área dentro y alrededor de la boca, esta forma parte de todo el cuerpo. Los problemas de salud que pueda tener o los medicamentos que esté tomando podrían tener una importante relación con la odontología que recibirá. Gracias por responder las siguientes preguntas.

Fecha

Primer nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Estás bajo el cuidado de un médico?

Alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido una operación importante?

Alguna vez ha tenido una lesión grave en la cabeza o el cuello?

Estás tomando algún medicamento, píldora o droga?

¿Toma o ha tomado Phen-Fen o Redux?

Usted o alguna vez ha tomado Fosamax, Boniva, Actonel o algún otro medicamento que contenga bisfosfonatos?

Estás en una dieta especial?

Usas tabaco?

Usas sustancias controladas?

Le ha recomendado un médico o dentista anterior que tome antibióticos o premedicación antes de su cita dental?

Mujeres: estan?

Eres alérgico a alguno de los siguientes?

¿Tienes alguna otra alergia conocida?

¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o afecciones médicas?

SIDA / VIH positivo

Medicina cortisona

Hemofilia

Tratamientos de radiación

Enfermedad de Alzheimer

Diabetes

Hepatitis A

Pérdida de peso reciente

Anafilaxia

Drogadicción

Hepatitis B o C

Diálisis renal

Anemia

Fácilmente sin aliento

Herpes

Fiebre reumática

Angina

Enfisema

Alta presion sanguinea

Reumatismo

Gota de artritis

Epilepsia o convulsiones

Colesterol alto

Escarlatina

Válvula Artificial del Corazón

Sangrado excesivo

Urticaria o erupción

El herpes

Articulación Artificial

Sed excesiva

Hipoglucemia

Enfermedad de célula falciforme

Asma

Desmayos / mareos

Latido del corazón irregular

Problema sinusal

Enfermedad de la sangre

Tos frecuente

Problemas de riñon

Espina bífida

Transfusión de sangre

Diarrea frecuente

Leucemia

Enfermedad Estomacal / Intestinal

Problema respiratorio

Dolores de cabeza frecuentes

Enfermedad del higado

Apoplejía

Fácilmente abollado

herpes genital

Presión arterial baja

Hinchazón de las extremidades

Cáncer

Glaucoma

Enfermedad pulmonar

Enfermedad de tiroides

Quimioterapia

Fiebre de heno

Prolapso de la válvula mitral

Amigdalitis

Dolores en el pecho

ataque al corazón / falla

Osteoporosis

Tuberculosis

Herpes labial / ampollas de fiebre

Soplo cardíaco

Dolor en las articulaciones de la mandíbula

Tumores o Crecimientos

Trastorno cardíaco congénito

Marcapasos cardíaco

Enfermedad paratiroidea

Úlceras

Convulsiones

Problemas cardíacos / enfermedades

Cuidado psiquiátrico

Enfermedad venérea

Ictericia amarilla

¿Alguna vez ha tenido alguna enfermedad grave no mencionada anteriormente?

Comentarios

Certifico que he leído y entiendo las preguntas formuladas. Certifico que he respondido estas preguntas en forma completa y no responsabilizo a la práctica, a los médicos o al equipo por cualquier error u omisión que haya cometido al completar estos formularios.

Doy mi consentimiento para que el (los) dentista (s) de este consultorio realicen los procedimientos de diagnóstico y tratamiento necesarios para la atención dental adecuada.

Firma

Fecha