Form

Aunque el personal dental trata principalmente el área dentro y alrededor de su boca, su boca es una parte de todo su cuerpo. Los problemas de salud que pueda tener, o los medicamentos que esté tomando, podrían tener una relación importante con la odontología que recibirá. Gracias por responder las siguientes preguntas.

Fecha

Nombre del paciente

Apellido

Fecha de nacimiento

¿Tiene un médico tratante?

Por favor explique

¿Ha sido alguna vez hospitalizado o tenido alguna cirugía importante?

Por favor explique

¿Ha tenido lesiones de importancia en el cuello o la cabeza?

Por favor explique

¿Toma algún medicamento o consume algún tipo de droga?

Medicación

¿Toma o ha tomado algún tratamiento para la obesidad como Phen-Fen o Redux?

Por favor explique

¿Ha tomado alguna vez medicamentos para la pérdida ósea tipo Fosamax, Boniva Actonel o alguno que contenga bifosfonatos?

Por favor explique

¿Lleva un tipo de dieta especial?

Por favor explique

¿Fuma?

Por favor explique

¿Usa algún medicamento o sustancia controlada?

Por favor explique

¿Su médico o dentista le ha indicado tomar antibióticos o alguna medicación antes de su cita odontológica?

Por favor explique

Mujeres: Está usted:

¿Es usted alérgico a alguno de los siguientes medicamentos?

¿Padece de algún tipo de alergia?

Por favor explique

¿Padece o ha padecido alguna vez, una de las siguientes enfermedades o condiciones médicas?

SIDA/VIH positivo

Enfermedades que requieran el uso de cortisona

Hemofilia

Radioterapia

Enfermedad de Alzheimer

Diabetes

Hepatitis A

Pédida de peso reciente

Reacción anafiláctica

Drogadicción

Hepatitis B o C

Diálisis renal

Anemia

Cansancio, dificultad para respirar

Herpes

Fiebre reumática

Angina de pecho

Enfisema pulmonar

Presión arterial alta

Reumatismo

Artritis gotosa (gota)

Epilepsia o convulsiones

Colesterol alto

Fiebre escarlatina

Válvula artificial del corazón

Sangrado excesivo

Urticaria o erupción cutánea

Herpes zóster

Prótesis articular

Sed extrema

Hipoglicemia

Anemia falciforme

Asma

Síncopes/Mareos

Ritmo cardíaco irregular

Sinusitis

Problemas de la sangre

Tos crónica

Problemas renales

Espina bífida

Transfusión sanguínea

Diarrea crónica

Leucemia

Enfermedad estomacal o intestinal

Problemas respiratorios

Dolores de cabeza frecuentes

Enfermedad hepática

Enfermedad cerebrovascular

Hematomas frecuentes

Herpes genital

Presión arterial baja

Edema de las extremidades

Cáncer

Glaucoma

Enfermedad pulmonar

Enfermedad de la tiroides

Quimioterapia

Rinitis alérgica

Prolapso de la válvula mitral

Amigdalitis

Dolores de pecho

Infarto o insuficiencia cardíaca

Osteoporosis

Tuberculosis

Herpes labial

Soplo cardíaco

Dolor en la mandíbula

Tumores malignos o benignos

Enfermedad cardíaca congénita

Marcapasos

Enfermedad de la paratiroides

Úlceras

Convulsiones

Enfermedades del corazón

Enfermedad psiquiátrica

Enfermedades de transmisión sexual

Ictericia

¿Ha tenido alguna enfermedad grave que no haya sido mencionada en la lista anterior?

Por favor explique

Comentarios

Certifico que he leído y entendido las preguntas formuladas. Certifico que he respondido de forma completa y que no hago responsable a la práctica médica del tratante o del equipo, por cualquier error u omisión que haya hecho al completar este formulario. Doy mi consentimiento para los procedimientos diagnósticos y terapeúticos por parte del (los) dentista (s) de este consultorio, necesarios para el cuidado dental adecuado.

Firma (paciente o tutor)

Fecha