Información del paciente
Yo, el abajo firmante, certifico que yo (o mi dependiente) tengo cobertura de seguro y asigno directamente a este consultorio dental todos los beneficios de seguro, si los hubiera, que de otra manera me pagarían por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos pagados o no por el seguro. Por la presente autorizo ​​al médico a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Autorizo ​​el uso de esta firma en todos los envíos de seguros.

Por la presente, reconozco que he recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de esta oficina. Puedo negarme a firmar este reconocimiento. Para obtener una copia en papel, puedo solicitarla en la oficina o en el sitio web.