COVID‐19 Pre-Appointment Screening
Have you or your child been experiencing fever or felt hot or feverish in the last 14-21 days? / ¿Ha tenido usted o su hijo(a) fiebre o escalofríos en los últimos 14-21 días?
Have you or your child been experiencing shortness of breath or other difficulties breathing? / ¿Ha tenido usted o su hijo(a) dificultad para respirar o falta de aire?

Have you or your child been experiencing cough? / ¿Ha tenido usted o su hijo(a) tos?
Have you or your child been experiencing any other ful-like symmptoms, such as gastrointestinal upset, headache or fatigue? / ¿Tiene usted o su hijo(a) algún otro síntoma similar a la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?
Have you or your child recently experienced a loss of taste or smell? / ¿Ha experimentado usted o su hijo(a) pérdida reciente del sentido del olfato o del gusto?
 
Have you or your child been in close contact with someone who has been diagnosed with Covid-19? / ¿Ha estado usted o su hijo(a) en cercanía con alguien que ha tenido un diagnóstico confirmado del Covid-19?
Do you or your child have heart disease, lung disease, kidney disease, diabetes or any auto-immune disorders? / ¿Tiene usted o su hijo(a) alguna enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, diabetes o algún trastorno autoinmune?
Has the patient taken ibuprofen (Advil, Motrin) or acetaminophen (Tylenol) within the last 24 hours? / ¿Ha tomado el paciente ibuprofeno (Advil, Motrin) o acetaminofeno (Tylenol) en las últimas 24 horas?
Have you or your child traveled to any regions affected by Covid-19 within the last 14 days? / ¿Ha viajado usted o su hijo(a) en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19?
Positive responses to any of these would likely indicate a deeper discussion with the dentist before proceeding with elective dental treatment.
 
For testing, see the list of State and Territorial Health Department Websites for your specific area's information.

**All patients over the age of 2 and accompanying adults are required to wear face masks/coverings in the office.**

By signing this document, I acknowledge that the answers I have provided above are true and accurate.

Las respuestas positivas a cualquiera de las preguntas anteriores, probablemente indiquen una discusión más profunda con el dentista antes de proceder con el tratamiento dental.

Para pruebas de detección, puede visitar el sitio web del departamento de salud estatal y territorial

https://www.cdc.gov/publichealthgateway/healthdirectories/healthdepartments.html/ para información más específica en su zona.

**Se requiere que todos los pacientes mayores de dos años y los adultos que los acompañen usen cubre bocas/o cubiertas de tela para la cara mientras se encuentren en el consultorio.**

Al firmar este documento, reconozco que las respuestas que he proporcionado anteriormente son precisas y verdaderas.