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INFORME DE NEGACIÓN DE TRATAMIENTO
He sido informado por
de cualquier condición y el tratamiento recomendado que consiste en:
También me han ofrecido tratamientos alternativos que incluyen:
Después de considerar todas kas posibilidades del tratamiento con
y teniendo los riesgos y beneficios de cada uno explicados a mi entera satisfacción, he elegido voluntariamente:
Entiendo que mi decisión es contraria al curso de tratamiento recomendado y que mi condición puede empeorar significativamente como resultado y / o requerir terapia adicional y / u hospitalización, o en circunstancias excepcionales, puede ser mortal. ACEPTO VOLVER AL MONITOREO PERIÓDICO SEGÚN LO PROGRAMADO POR
Y ENTIENDO QUE PUEDO RECONSIDERAR MI DECISIÓN EN CUALQUIER MOMENTO.
Firma del paciente (o guardián legal)
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firma de testigo
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