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Historia médica del estudiante
2025-2026
Información/permiso para estudiantes
Nombre del estudiante
Grado
Escuela
Maestro(a)
DIRECCIÓN
Ciudad
Estado
Código postal
Fecha de nacimiento:
Sexo
Carrera
Etnicidad
Nombre del guardian legal
Relación con el estudiante
Correo electrónico
Teléfono
Dirección si es diferente a la del estudiante
Contacto de emergencia
Teléfono
Seguro de estudiante
Si se trata de una compañía de seguros privada, por favor enumere
Nombre del suscriptor
Empleador(a)
Fecha de nacimiento del suscriptor
Dirección del seguro
Identificación del estudiante o suscriptor y número de grupo (número de identificación HUSKY de la tarjeta Connect gris)
Adjunte una copia de su tarjeta de seguro dental (anverso y reverso). La mayoría de los seguros cubren limpiezas una vez cada 6 meses; consulte la fecha de su próxima cita con su proveedor.
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Autorizo que mi hijo/a reciba tratamiento en la escuela y los servicios que el personal dental de Brooker Memorial considere necesarios. Esto incluye limpiezas dentales, exámenes de salud bucal, flúor y aplicación de selladores.
Certifico que la información de salud proporcionada es exacta según mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud del estudiante.
Acepto que se me puedan dejar mensajes en el número de teléfono proporcionado en la sección de Información del Estudiante de este formulario.
Acepto garantizar que mi hijo reciba cualquier tratamiento de seguimiento indicado por el higienista dental o el dentista.
Si corresponde, autorización de divulgación de información y pago: Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar la reclamación del seguro de mi hijo/a. También autorizo el pago de las prestaciones dentales del seguro a Brooker Memorial por los servicios prestados.
Autorización para el intercambio de información de salud y educación: Por la presente autorizo a Brooker Memorial a intercambiar registros de salud y educación con el distrito escolar de mi hijo con el fin de brindarle atención y tratamiento.
Esta autorización es válida mientras mi hijo/a esté matriculado/a en el distrito escolar. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una notificación por escrito de la revocación de mi consentimiento. Reconozco que, una vez recibidos por el distrito escolar, los registros médicos podrían no estar protegidos por la Regla de Privacidad de HIPAA, pero se convertirán en registros educativos protegidos por la Ley de Derechos Educativos y Privacidad Familiar. También entiendo que si me niego a firmar, dicha negativa no interferirá con la posibilidad de que mi hijo/a reciba atención dental. Acepto que una copia de esta autorización tiene la misma validez que el original.
Por la presente, autorizo a Brooker Memorial a comunicarse con el dentista de mi hijo/a si lo/la he incluido en este formulario. Brooker Memorial podrá notificar al dentista de mi hijo/a sobre la atención de seguimiento necesaria u otra información dental relevante, incluyendo la fecha de su visita escolar con el/la higienista de Brooker (para coordinar el tratamiento y la facturación).
Autorizo a Brooker Memorial a utilizar el nombre y/o las fotografías de mi hijo/a con fines publicitarios, incluyendo publicaciones impresas, foros internos, Facebook, el sitio web de Brooker, las publicaciones de la Fundación para la Salud Comunitaria y otras redes sociales o medios electrónicos. Entiendo que no se ofrecerá ninguna compensación ni remuneración por el uso de ninguna foto o información.
Aviso General de Prácticas de Privacidad de HIPAA: Este Aviso de Prácticas de Privacidad NO constituye una autorización. Describe cómo nosotros, nuestros Socios Comerciales y sus subcontratistas, podemos usar y divulgar su Información Médica Protegida (PHI) para llevar a cabo Tratamientos, Pagos u Operaciones de Atención Médica (TPO), así como para otros fines permitidos o exigidos por ley. También describe sus derechos de acceso y control sobre su Información Médica Protegida. Si desea una copia, contáctenos o puede acceder a ella en www.brookermemorial.org
Al firmar a continuación, entiendo y reconozco lo siguiente: He leído y comprendido este consentimiento.
NOMBRE DEL GUARDIAN LEGAL
Firma
Sign Here
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Signature Pad
Fecha
Información del estudiante
¿El estudiante es alérgico o ha tenido una reacción a:
cualquier alimento
Cualquier medicamento (penicilina u otro antibiótico)
Látex
Anestésicos locales
Por favor explique cualquier alergia.
¿El estudiante ha sufrido alguna lesión grave o relacionada con el deporte?
¿Alguna vez el estudiante ha sido hospitalizado durante la noche?
¿El estudiante ha tenido alguna cirugía?
¿El estudiante está tomando algún medicamento actualmente?
En caso afirmativo, por favor enumere
¿Quién cuida al niño en casa?
¿Tiene el estudiante algún problema cardíaco, como un soplo cardíaco o defectos cardíacos congénitos?
Si es así, ¿es necesario tomar un antibiótico antes del tratamiento dental?
¿Ha habido algún cambio en la salud del estudiante durante el último año?
¿El estudiante está viendo actualmente a un médico por algún problema?
¿Tiene el estudiante algún problema de conducta o de aprendizaje?
Nombre del médico
Teléfono del médico
Dirección del médico
Fecha del último examen físico
Historia dental
¿Es esta la primera visita al dentista del estudiante?
Nombre del dentista familiar visto
Fecha de la última visita al dentista
Dirección/Teléfono del dentista
¿El estudiante ha sido visto alguna vez en el Brooker Memorial Dental Center?
¿El estudiante fue atendido en el programa dental de la escuela en años anteriores?
¿El estudiante ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?
TDAH / TDA
Hepatitis o problemas hepáticos
Anemia o trastornos sanguíneos
Enfermedad mental/depresión
Asma o problemas respiratorios
Fiebre reumática o enfermedad cardíaca
Autismo
Convulsiones o desmayos
Infecciones de vejiga o riñón
Tuberculosis
Cáncer
enfermedad de la tiroides
Diabetes
Úlcera/problemas digestivos
Enfermedad de las glándulas endocrinas
Urticaria o erupción cutánea
Defecto de nacimiento o discapacidad
SIDA/VIH
Transfusión de sangre
¿Tiene el estudiante alguna enfermedad, afección o problema no mencionado anteriormente? En caso afirmativo, explique.
Otras notas o información
Primer nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Firma del paciente/tutor legal
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