Yo, el abajo firmante, certifico que yo (o mi dependiente) tengo cobertura de seguro y asigno a esta oficina dental todos los pagos del seguro, si los hubiere, los cuales, de otra forma, me serían reembolsados por los servicios prestados.Entiendo que soy responsable financieramente de todos los cargos aplicados, sean o no pagados por el seguro. Por medio de la presente, autorizo al doctor a divulgar la información necesaria para asegurar los pagos. Autorizo el uso de esta firma para todos los formularios del seguro.